建 议 人:
肖继好;
建 议 号:
0020

标    题:

关于提高姑苏区社区卫生服务中心住院医保结算标准的建议

建议内容:
    随着苏州市分级诊疗工作的持续推进,姑苏区社区机构门诊量增速明显。2016年,全区社区卫生服务机构完成门诊服务257万人次,比2015年同期增长11.56%,机构均次处方费用70.52元,大大低于市属综合性医院。加上医联体建设背景下大医院专家下社区成为常态,社区药品目录适度增加,家庭医生签约工作迅速推进,使“双向转诊”工作顺利开展。越来越多的居民实现了“小病在社区,大病进医院,康复回社区”。目前姑苏区社区服务中心住院医保是按120元/日结算执行,标准较低,目录较少,群众反响很大。
    一、姑苏区社区住院医保现状:
    1.姑苏区社区住院床日费社保政策
    2016、2017年市级医保核定我区社区住院床日费用标准均为120元/天。该标准是根据护理院设床标准制定。简单来说,每位住院病人在姑苏区社区卫生服务机构住院期间每天社保补贴120元,即床日费。
    2.姑苏区社区床日费实际情况
    床日费是指每天每张床位发生的各类费用总和,大体由治疗费、检查费、床位费、护理费、药费、空调费等项目组成,我区目前开设床位的社区为娄江及留园中心,该两家机构核定住院康复床位均为32张,2016年娄江中心共19位(33
年份
(a) 机构
(b) 总费用合计
(c) 人次合计
(d) 人数合计
(e) 人次人头比
(f)=d/e 住院天数合计
(g) 床日费用
(h)=c/g
    2016年 娄江中心 502206.80  33  19  1.74  2741  183.22 
 留园中心 593487.52  58  43  1.35  3398  174.66 
    2017年 娄江中心 463508.71  31  19  1.63  2032  228.10 
 留园中心 321661.96  32  30  1.07  1730  185.93 
人次)医保住院病人,总费用502206.80元,床日费用183.22元/天;2016年留园中心共43位(58人次)医保住院病人,总费用593487.52元,床日费用174.66元/天;2017年1~7月,娄江中心19位(31人次)床日费用228.10元;留园中心30位(32人次)床日费用185.93元(详见附表)。从近两年该两家机构的运行情况来看,均远超120元/天标准。
    3.床位费结构分析
实际运行中,以脑卒中康复患者平均水平为例,床位费(25元/天)、护理费(3.4元/天)、空调费(5元/天)为固定费用,合计为33.4元。社区住院患者主要是脑卒中后遗症康复患者,这类患者一方面有自身慢性病,如高血压、糖尿病、高血脂,需要常规使用降压、降糖、减脂药物,平均药费约为40元/天,另一方面根据肢体失能情况,平均每位患者每天需要做诸如中频治疗、偏瘫综合训练、吞咽功能训练等康复项目5-7项,治疗费用至少110元/天。因此,对于常规康复的患者来说,每天至少需要花费180元。
    二、存在的主要问题
随着苏州市分级诊疗工作的推进,社区与医联体医院双项转诊更为流畅,从附表住院人数能明显感受越来越多的居民对社区卫生中心的认同感在增强,康复回社区的理念也越来越被接受。但是在社区康复病床的实际运行中仍有以下问题:
    1、常规康复项目未能纳进医保目录。病人从医院回社区康复,都有一个科学、完整的康复目录和计划。社区卫生机构目前开展的平衡功能训练、言语(吞咽)功能恢复等十余个项目对病人后期康复帮助极大,但苦于这些康复项目都不能纳入医保报销。社区机构若随意减少康复目录,会直接影响到患者康复效果和对社区机构的信任,若完整实施康复目录,必然要超出120元/日的标准。
    2、住院医保结算标准太低。从上表明显看出,病人在社区康复日均费用已超120元/日且还有明显增长趋势,超出部分由市社保年底总结算时,在社区机构帐户中进行扣除,也就是社区收的病人越多,机构扣款就越多。机构若为保持收支平衡,只能为患者减少康复项目,患者康复效果不佳对社区失去信任,住院病人会越来越少。姑苏区社区机构目前就面临两难的选择。
    三、相关建议
    1、建立社区住院医保标准。家门口的社区病房因为报销比例太低,大部分群众选择继续在大医院康复,造成大医院病床紧张,社区病床闲置,医保总支出却反而加大,群众反响很大。而现行的120元/天的结算标准是参照护理院标准,不符合社区卫生服务机构病床的实际。社区卫生服务机构的病床作为医院治疗与家庭康复的桥梁,承担着医疗和康复护理双重职能,不等同于纯康复性质的护理机构。建议苏州市人社局要建立城市社区病床的结算标准,方便更多居民回社区康复。结合娄江与留园住院病人日均发生费用的平均水平:治疗费110元、药费40元、床位费25元、护理费3.4元、空调费5元,我们建议将社区住院医保结算标准设立为180元/天。
    2、适当增加社区住院医保目录。对回社区康复的卒中病人等常规康复目录,如平衡功能训练、电子生态反馈疗法、关节松动训练、言语能力评定等目录建议抓紧研究,结合苏州实际,建立地方政策,纳入医保,减轻患者负担。

承办单位:
主 办 苏州市人力资源和社会保障局
会 办 ;
办理期限: 3个月 答复时间: 2018/6/26
办理类型: A (解决、已经解决)
答复内容:                              关于对市人大第十六届第二次会议第0020号建议的答复
肖继好代表:
  您提出的《关于提高姑苏区社区卫生服务中心住院医保结算标准的建议》已收悉,首先衷心感谢您对我市社会保险工作的关心、帮助和大力支持。
  您在建议中指出,常规康复项目未能纳进医保目录,社区住院医保结算标准太低,建议提高社区住院医保标准,适当增加社区住院医保目录。对此我局高度重视,认真研究,在初步拟定了答复意见后,我局社保中心工作人员上门与您面对面进行了沟通交流,您对我们的答复表示满意。现结合我局当前及下一步工作对您提出的建议答复如下:
  近年来,我局在市委市政府正确领导下,根据“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针,按照全面深化医药卫生体制改革要求,通过不断完善医保政策,全面支持分级诊疗,逐步引导居民形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医理念,有效促进医疗卫生资源的合理配置,充分保障参保人员享受医保待遇的合理需求。
  一、优先定点,方便群众就医
  我们明确规定“优先选择公立社区卫生服务机构予以定点”,保证将公立社区医疗卫生机构及时纳入医保定点协议管理。目前所有的公立社区医疗卫生服务机构取得卫生执业许可后,即可申请办理医疗保险定点和医疗保险协议管理服务。社区医疗卫生服务中心无重大违规情况的,执业运行半年后即可取得B级服务资格,保证了社区基层医疗卫生机构及时为参保群众服务,方便了群众就近医疗。
  二、待遇倾斜,促进双向转诊
  积极推进分级诊疗制度建立,实行差别化的医保支付政策。对住院治疗的,严格执行转诊程序,其住院起付线实行累积计算,由基层医疗机构按规定转诊到上级医疗机构的,其在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线;在上级医疗机构住院治疗后转诊回签约基层医疗机构或其医院联合体机构康复、治疗的,不再收取住院起付线费用。
  目前,姑苏区有7家社区服务中心已开通住院结算,正式收治住院病人的有留园、娄江2家社区,2017年2家社区实际住院平均床日费用分别为140.99元和242.96元,超过社区120元/床日的医保结算标准。而25家护理院的实际平均床日费用为83.51元,与医保结算标准基本持平,控制较好。对社区的住院费用构成进行分析,其中娄江社区的治疗费用占比高达68.49%,高于留园社区39.88%的占比,甚至高于瑞盛康复专科医院47.38%的治疗占比,娄江平均每床日的治疗费用为166元,高于留园的床日总费用。
  2017年市区社区住院费用情况表
  住院人次医疗总费用(元)医保基金支付率平均住院(床日)天数平均床日费用其中治疗费用占比
  留园901041186.8389.31%82.06140.9939.88%
  娄江611034265.5988.57%69.79242.9668.49%
  关于您提出的提高社区住院医保标准的建议,我局为了配合基层公立医疗卫生机构医疗服务价格改革及分级诊疗制度的实施调整,已经开始调研落实,今年下达指标时已将2018年度社区住院医保标准从120元/床日提高至150元/床日,以进一步提高我市社区医疗服务水平,切实减轻参保病人的实际问题。
  另外,关于适当增加社区住院医保目录的建议,由于医疗机构开展的康复项目是否纳入医保报销范围,这是国家、省通过综合考虑医保基金支付能力、医疗费用支出水平等相关政策来确定,权限在国家和省,非苏州医保部门能决定。您指出的平衡功能训练、电子生态反馈疗法、关节松动训练、言语能力评定在《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(20170331)》中均属于丙类目录,因此,在我市定点医疗机构,包括医院、社区,开展此类康复项目均属自费。我们将向省人社厅反应此情况,若今后省目录将上述康复项目列入医保结付范围,我市也将及时调整,减轻参保患者的负担。
  最后,再次感谢您对我市人社工作的支持!
  以上答复,望批评指正。
                                                                         苏州市人力资源和社会保障局
                                                                                      2018年5月28日
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